| ツアー名 | アウトレット＆ショッピングツアー
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| 人数※ |
名 |
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| 日付／希望時間※ |
月
日
時 |
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| 第2希望 |
月
日
時 |
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| ツアー可能な時間が複数ある場合には下記のメッセージ欄にご記入ください。 |
代表者氏名※
（漢字記入) | 姓
名
（全角） |
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代表者氏名※
（ローマ字記入) | 姓
名
（パスポートと同じ表記） |
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| 性別※ |
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| 生年月日※ |
年
月
日 （
歳） |
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同行者
（ローマ字記入) |
パスポートと同じ表記で記載ください。 |
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| E-mail※ |
（半角英数字） |
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| E-mai（確認用）※ |
（半角英数字） |
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| 郵便番号 |
-
（半角英数字） |
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| 都道府県 |
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| 住所※ |
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| TEL※ |
（半角英数のみ） |
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| FAX |
（半角英数のみ） |
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| ラスベガスの滞在先※ |
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| 日本出発日 |
（例：6月17日） |
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| ラスベガス到着日 |
（例：6月17日） |
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| ラスベガス出発日 |
（例：6月17日） |
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| お支払方法※ |
カード会社：
カード番号：
カード有効期限：
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| ご意見・ご要望・ご質問などお書き下さい |
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